GLOSSAIRE DE L’ASSURANCE COMPLEMENTAIRE SANTE

Accident

Tout dommage corporel non intentionnel de la part de l’assuré, provenant de l’action brusque, soudaine, violente, à caractère fortuit et imprévisible d’une cause extérieure.

Adhérent

Toute personne physique ou morale, qui adhère à une mutuelle ou Assurance.

Assuré

Personne physique admise dans le contrat d’assurance et sur laquelle repose cette assurance

Ayants droit

Membres de la famille de l’adhérent, fiscalement à sa charge. Sont considérés comme ayants droit le conjoint, le concubin, les enfants…

CCAM (classification Commune des Actes Médicaux)

C’est la nouvelle nomenclature de l’Assurance-maladie destinée à identifier, coder et tarifer chaque acte médical. Elle est communeà tous les médecins, quel que soit l’endroit où ils exercent. Cette nouvelle disposition s’inscrit dans une démarche globale de révision des nomenclatures des professionnels de la santé.

Contrat responsable

Les contrats d’assurance santé qui respecteront les principes établis dans le projet de réforme de l’Assurance-maladie (forfait de 1 € non remboursable, instauré par la Loi du 13 Août 2004…) seront déclarés responsables. Les avantages fiscaux (exonération de la taxe, déduction contrat Loi Madelin…) seront donc réservés à ces contrats responsables.

Date d’effet de la garantie

Date à laquelle l’adhérent peut prétendre à la garantie qu’il a souscrit après l’application des éventuelles délais d’attente ou de carence.

Délais d’attente

Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d’effet de l’adhésion portée sur le certificat d’adhésion.

Dépassement d’honoraire

médicaux dépassant le tarif de responsabilité, et non pris en charge par le régime obligatoire de l’assuré.

DMP (Dossier Médical Personnel)

Toute personne âgée de plus de 16 ans et bénéficiant de l’Assurance-maladie disposera d’ici à 2007 d’un dossier médical personnel unique et informatisé. Ce dossier comportera tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé, en ville et à l’hôpital. Sa présentation conditionnera le montant du remboursement pris en charge par l’Assurance-maladie.

Forfait journalier hospitalier

Participation financière à la charge de l’adhérent pour un séjour supérieur à une journée dans un établissement hospitalier.

FR (Frais Réels)

Montant des dépenses de santé réglé par l’adhérent à son praticien, à un organisme hospitalier ou à une pharmacie.

Médecin traitant

Généraliste ou spécialiste, le médecin traitant coordonnera le dossier médical personnel, et adressera le patient, avec son accord, vers le professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation spécifique. C’est le patient qui choisira librement son médecin traitant et qui à tout moment pourra décider de le changer.

P.S.S. (Plafond de la Sécurité sociale)

Salaire de référence de la Sécurité sociale, base de calcul de cotisation et d’indemnitéévoluant une seule fois par an au 1er janvier.

P.M.S.S

Plafond Mensuel de la Sécurité sociale, au 01/01/2005 : 2 516 €.

Praticiens du secteur conventionné

Secteur 1 : ces praticiens s’engagent à respecter le tarif fixé par la convention
Secteur 2 : ces praticiens onventionnés à honoraires libres s’engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure et peuvent dépasser le tarif de la convention.

Praticiens non conventionnés

Ces praticiens n’adhèrent pas à la convention et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire par le régime obligatoire. Le remboursement se fait sur la base du T.A.

Q.M.

Questionnaire médical.

Remboursement Sécurité sociale (R.S.S.)

Dans ce cas, le remboursement présenté s’ajoute à celui du régime de base.

S.S.

Sécurité sociale.

TAA ou T2A (Tarification à l’activité)

La réforme de la tarification à l’activité consiste à mettre en place, dans les hôpitaux et les cliniques, un nouveau mode de financement directement lié au volume et à la nature de l’activité de soins produite et indépendant du coût observé.

TA (Tarif d’Autorité)

Barème fixé par la Sécurité sociale pour les praticiens ou établissements non conventionnés.

TC (Tarif de Convention)

Montant des honoraires établi par convention entre la Sécurité sociale et les professions de santé servant de base de remboursement ; dans le cas d’un praticien non conventionné, la base du remboursement se fait par rapport au tarif d’autorité.

TFR (Tarif Forfaitaire de Responsabilité)

Base de remboursement du m édicament établie à partir du prix des génériques du groupe auquel il appartient.

Tiers payant pharmacie

Il dispense de l’avance des frais pour l’adhérent Alptis réglant directement le pharmacien. Le tiers payant n’est possible que si une convention a été signée.

T.N.S.

Travailleurs Non Salariés.